全文發布：浙江省老年健康服務專項行動實施方案（附全文）

浙江省衛生健康委 省財政廳關于印發浙江省老年健康服務專項行動實施方案（2022-2025年）的通知

　浙衛發〔2022〕17號

各市、縣（市、區）衛生健康委（局）、財政局：

　　現將《浙江省老年健康服務專項行動實施方案（2022-2025年）》印發給你們，請結合實際，認真組織實施。

　　浙江省衛生健康委

　　浙江省財政廳

　　2022年5月10日

　　（信息公開形式：主動公開）

浙江省老年健康服務專項行動實施方案（2022—2025年）

為貫徹落實黨中央、國務院加強新時代老齡工作的決策部署，協同推進積極應對人口老齡化國家戰略和高質量發展建設共同富裕示范區，著力打造“浙里健康”“浙里康養”金名片，完善老年健康支撐體系，統籌推進老年健康促進行動，切實提高老年人健康水平，助力2025年基本建成健康浙江，特制定浙江省老年健康服務專項行動實施方案（2022—2025年）。

一、工作目標

堅持“以健康為中心”，推進老年疾病預防關口前移，制定實施針對老年人視力功能、口腔健康、營養狀況、認知功能、心理健康等早期篩查干預措施，建立老年人健康評估與功能維護機制，開發應用數字健康服務技術，提升老年人健康管理水平，促進健康老齡化。

　　自2022年起，逐步在全省開展老年人“光明”“口福”“營養改善”“失智老人關愛”和健康服務“智慧助老”五大行動；至2025年，全省完成老年糖尿病患者眼底篩查20萬人以上，為200萬以上的老年人建立口腔檔案和營養監測檔案，開展老年癡呆預防干預和心理關愛10萬人以上，開發老年數字健康服務重大應用5項以上，老年人電子健康檔案開放率達80%以上。

二、老年健康服務“五大行動”

（一）老年人“光明”行動。縣（市、區）組織開展老年糖尿病患者眼底篩查，以老年糖尿病患者為重點，開展眼底病的早篩早診早治，降低老年人致盲率。依托城市醫聯體和縣域醫共體建立眼科專科聯盟，推進基層醫療衛生機構慢性病一體化門診建設，推動開展老年糖尿病患者眼底篩查，建立眼底照相“基層檢查、上級診斷”服務模式。基層醫療衛生機構加強糖尿病患者的精細化健康管理，對眼底篩查結果異常的老年人，引導或幫助轉診到上級醫院進一步檢查、診斷、治療，降低糖尿病眼底病變等并發癥發生率。

　　（二）老年人“口福”行動。縣（市、區）組織基層醫療衛生機構在老年人健康體檢中開展口腔健康狀況檢查評估，建立老年人口腔健康檔案，將普及口腔健康知識和防治口腔疾病相結合，加強老年人自我口腔健康管理。基層醫療衛生機構、口腔專科醫療機構、醫院口腔科、公共衛生機構之間要建立職責分工明確、優勢資源互補的合作機制，促進老年人牙周、口腔黏膜病變等疾病早診早治，穩步提高老年人口腔健康水平。

　　（三）老年人營養改善行動。縣（市、區）組織基層醫療衛生機構結合老年人健康體檢，參照“老年人營養不良風險評估”標準，采用簡易微型營養評估表進行篩查，結合老年人患病情況、血紅蛋白等檢驗指標對老年人營養狀況進行評估，為老年人建立營養監測檔案。結合家庭醫生簽約服務、基本公共衛生服務項目等，對老年人給予膳食營養指導，提倡“減鹽、減油、減糖”，引導老年人形成科學的膳食習慣，降低老年人營養不良發生率；對篩查結果為營養不良的老年人及低體重高齡老年人，要引導或幫助轉診到上級醫療機構進行專項營養干預；發揮中醫藥特色優勢，開展中醫藥治未病健康行動；逐步建立滿足不同老年人群需求的營養改善措施，提高老年人群的整體健康水平。

　　（四）失智老人關愛行動。各級精神衛生醫療機構與基層醫療衛生機構建立工作隊伍，結合實施國家基本公共衛生服務項目和老年人健康體檢，以及民政部門組織實施的老年人自理能力篩查情況，對老年人開展慢性病自我健康管理、膳食營養、適宜運動等老年癡呆綜合防控措施。對評估結果異常的老年人，引導或幫助轉診到精神衛生醫療機構做進一步診斷。對診斷為輕度認知障礙的老人，由基層醫生開展常態化認知訓練，減少和延緩老年人癡呆的發生和發展。對確診老年癡呆的患者，對其家屬和照料者開展培訓，提高干預效果，改善生活品質。對有心理健康問題的老人提供心理咨詢或及時幫助轉診。

　　（五）老年人健康“智慧助老”行動。各地要以老年人全周期健康管理為切入口，以區域全民健康信息平臺為支撐，集成醫療和公共衛生系統數據，開發建設老年人健康監測、疾病篩查評估、健康管理方面的數字化應用，智慧化助力老年人提高健康素養和自我健康管理能力。省級制定老年數字健康服務相關應用的建設指南、規范、標準，推動市、縣（市、區）建設開發人工智能（AI）隨訪、居家遠程健康監測等老年數字健康服務重大應用，促進老年人電子健康檔案開放共享。

三、組織實施

（一）試點探索。2022年在海鹽縣先行試點基礎上，在溫州、湖州、嘉興全市域和18個縣（市、區）（名單見附件1）開展老年健康服務專項行動試點，結合民政部門組織的老年人自理能力篩查，有針對性地開展老年人分類分級健康管理，加強老年人功能維護，并實現數據部門共享。

　　（二）穩步擴面。在總結試點工作基礎上，2023年起視情逐步擴面推進，每年完成一定數量的老年人健康評價和健康管理，不斷完善工作流程和服務規范，建立起符合浙江實際的老年人健康評估與功能維護機制，結合數字化改革，穩步推進老年健康“智慧助老”行動。

四、保障措施

（一）加強組織領導。老年健康服務專項行動是我省高質量發展建設共同富裕示范區，打造“浙里健康”標志性成果和“浙里康養”金名片的突破性抓手之一。各地要充分認識實施老年健康服務專項行動的重要性，切實加強組織領導，將專項行動列入共同富裕示范區建設的重點任務加以推進落實。縣級衛生健康行政部門要建立工作專班，集合醫療衛生資源和工作力量，分解落實年度任務目標；縣級財政部門要加強經費保障，統籌公共衛生服務等經費，用于老年健康服務專項行動。

　　（二）加強技術支撐。各級衛生健康行政部門要組織開展老年健康服務專項行動基層能力培訓，針對眼底鏡篩查、口腔檢查、營養評估、膳食指導、康復指導等業務進行專題培訓。縣域醫共體牽頭醫院及城市醫聯體牽頭醫院要發揮技術輻射引領作用；各級疾控機構、精神衛生中心等專業機構要指導和支持基層醫療衛生機構落實各項篩查任務。

　　（三）加強信息化建設。各地要升級改造有關信息系統，在老年人健康體檢表中增加相應的篩查項目字段或評估表單，承擔服務的醫療衛生機構要及時將老年健康服務專項行動的篩查評估信息錄入系統，按時向省級衛生健康信息平臺上傳數據。

　　（四)加強績效評價。省級將老年健康服務專項行動目標指標納入“浙里健康”“浙里康養”評價體系，建立督查和績效評價機制，對縣（市、區）老年健康服務專項行動實施情況開展督查和定期績效評價。

附件：2022年老年健康服務專項行動試點名單.docx